PRÍL.6 Individuálne hlásenie prenosnej choroby ošetrujúcimi lekármi

------------------------------------------------------------------------------------------
Meno:                                            O koľký prípad v rodine v
                                                 epidemiologickej súvislosti ide:

Priezvisko:                                      

Bydlisko (obec, ulica, číslo):                   Dátum izolácie (deň, mesiac, rok):


Rodné číslo:                                     Kontakt s osobou, ktorá vykonávala
                                                 epidemiologicky závažnú činnosť*:
Dátum narodenia:                                 

Zamestnanie (slovom):                            1. áno                  2. nie
                                                 Bol tejto osobe nariadený zvýšený
                                                 zdravotný dozor*:

Názov a adresa kolektívneho zariadenia (slovom): 1. áno                  2. nie
                                                 Miesto izolácie*:

Diagnóza                                         1. doma

latinský názov:                                  2. na infekčnom oddelení

kód MKCH:                                        3. inde

Obec ochorenia:                                  4. neizolovaný

Miesto nákazy:                                   V prípade nemocničnej nákazy

Dátum prvých príznakov (deň, mesiac, rok):       kód zariadenia a oddelenia, v ktorom
                                                 došlo k nákaze:

Dátum hlásenia (deň, mesiac, rok):               Diagnóza pri prijatí
                                                 latinský názov:

Klasifikácia prípadu*:                           kód MKCH:

1. možný                                         Meno a kód hlásiaceho lekára (pečiatka):
2. pravdepodobný                                 
3. potvrdený                                     
------------------------------------------------------------------------------------------