PRÍL.3d Náležitosti odborného stanoviska z prešetrenia pracovných podmienok a spôsobu práce posudzovanej osoby pri podozrení na chorobu

Údaje o posudzovanej osobe (zamestnancovi):
Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Trvalé bydlisko:
Názov a adresa pracoviska: 
Profesia - pracovné zaradenie:
 
Údaje o súčasnom (poslednom) zamestnávateľovi:
a) ak ide o právnickú osobu
Obchodné meno a právna forma:  
Sídlo: 
b) ak ide o fyzickú osobu - podnikateľa
Meno a priezvisko:
Miesto podnikania:
 
Údaje o predchádzajúcich zamestnávateľoch:
 
Diagnóza:
 
Pracovná anamnéza:
Údaje od súčasného (posledného) zamestnávateľa:
Údaje od posudzovanej osoby:
 
Pracovná expozícia a zdravotné riziká: *)
 
Preventívne a ochranné opatrenia:
 
Podmienky osobnej hygieny: *)
 
Školenie a informovanie zamestnancov zo strany zamestnávateľa:
 
Dokumentácia na pracovisku: *)
Posudok o riziku
Prevádzkový poriadok 
Posudky o zdravotnej spôsobilosti zamestnancov na prácu
 
Lekárske preventívne prehliadky vo vzťahu k práci:
 
Údaje o podozrení na chorobu z povolania alebo o výskyte choroby z povolania na tom istom pracovisku:
 
Nápravné opatrenia na ochranu zdravia na pracovisku:
 
Záver:
 
*) Údaje v rozsahu vzťahujúcom sa k prešetrovanej diagnóze