§ 153-156 TRETIA HLAVA LEKÁRSKA POSUDKOVÁ ČINNOSŤ PRI VÝKONE SOCIÁLNEHO POISTENIA
TRETIA HLAVA
LEKÁRSKA POSUDKOVÁ ČINNOSŤ PRI VÝKONE SOCIÁLNEHO POISTENIA
§ 153
Lekárska posudková činnosť pri výkone sociálneho poistenia
(1) Lekárska posudková činnosť pri výkone sociálneho poistenia sa člení na lekársku posudkovú činnosť
a) nemocenského poistenia,
b) dôchodkového poistenia,
c) úrazového poistenia.
(2) Lekárska posudková činnosť nemocenského poistenia zahŕňa
a) so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov na nemocenské poistenie kontrolu
1. posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom,
2. dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca,
b) posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa.
(3) Lekárska posudková činnosť dôchodkového poistenia zahŕňa posudzovanie
a) dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu a poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť,
b) dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa, choroby a stavu nezaopatreného dieťaťa, ktoré si vyžadujú osobitnú starostlivosť.
(4) Lekárska posudková činnosť úrazového poistenia zahŕňa
a) posudzovanie poklesu pracovnej schopnosti,
b) posudzovanie zdravotnej spôsobilosti poškodeného absolvovať pracovnú rehabilitáciu alebo rekvalifikáciu na účely opätovného zaradenia do pracovného procesu,
c) kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch,
d) posudzovanie účelnosti vynaložených nákladov spojených s liečením, za ktoré sa považujú náklady na liečivá a lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny a doprava poškodeného spojená s liečením,
e) posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa.
(5) Ak § 155 ods. 1 neustanovuje inak, lekársku posudkovú činnosť vykonáva posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky a posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia (ďalej len „posudkový lekár“) za osobnej účasti poistenca alebo poškodeného, ak posudkový lekár neurčí inak; podmienka osobnej účasti musí byť splnená vždy, ak o to poistenec alebo poškodený požiada.
(6) Posudkový lekár posudzuje na účely sociálneho poistenia pri kontrolných lekárskych prehliadkach zdravotný stav, schopnosť vykonávať zárobkovú činnosť a pracovnú schopnosť poistenca a poškodeného
a) v lehote určenej pri predchádzajúcom posudzovaní alebo aj skôr, ak zistí posudkovo významné skutočnosti, ktoré odôvodňujú vykonanie kontrolnej lekárskej prehliadky,
b) na podnet inej fyzickej osoby alebo právnickej osoby.
(7) Trvanie invalidity sa nepreskúmava, ak pri kontrolnej lekárskej prehliadke nebola určená lehota jej ďalšieho uskutočnenia.
(8) Posudkový lekár pri výkone lekárskej posudkovej činnosti spolupracuje s praktickým lekárom, ošetrujúcim lekárom 87) a s revíznym lekárom zdravotnej poisťovne. Posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia môže posúdiť dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav poistenca v prítomnosti prísediaceho lekára so špecializáciou v príslušnom špecializačnom odbore.
(9) Posudkový lekár kontroluje zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia, vykazované pobočke zdravotníckymi zariadeniami, so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov sociálneho poistenia.
§ 154
Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu
(1) Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu zahŕňa kontrolu
a) odbornej úrovne posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom,
b) diagnostického a liečebného procesu vo vzťahu k dĺžke dočasnej pracovnej neschopnosti,
c) potreby osobného a celodenného ošetrovania alebo potreby osobnej a celodennej starostlivosti na poskytovanie ošetrovného v sporných prípadoch,
d) potreby preradenia na inú prácu na poskytovanie vyrovnávacej dávky v sporných prípadoch.
(2) Kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu vykonáva posudkový lekár.
(3) Na vykonanie kontroly posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúci lekár je povinný najmä
a) predložiť potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, ak nebola dočasná pracovná neschopnosť zaznamenaná v systéme elektronického zdravotníctva,
b) predložiť zdravotnú dokumentáciu posudzovanej fyzickej osoby,
c) umožniť vykonanie kontroly v termíne určenom posudkovým lekárom,
d) predvolať posudzovanú fyzickú osobu na kontrolu, ak posudkový lekár neurčí inak,
e) doplniť vyšetrenia a zabezpečiť ústavné liečenie posudzovanej fyzickej osoby, ak o to písomne požiada posudkový lekár a ak tomu nebránia závažné dôvody,
f) prerokovať trvanie dočasnej pracovnej neschopnosti posudzovanej fyzickej osoby, ak trvá dlhšie ako 21 dní,
g) prerokovať s pobočkou vývoj obnovy pracovnej schopnosti každého poistenca, ktorého dočasná pracovná neschopnosť trvá dlhšie ako 26 týždňov,
h) prerokovať s pobočkou vývoj obnovy pracovnej schopnosti poistenca, ktorého dočasná pracovná neschopnosť má trvať dlhšie ako 52 týždňov.
(4) Posudzované fyzické osoby podľa odseku 3 sú
a) poistenec uznaný za dočasne práceneschopného,
b) fyzická osoba, ktorá vyžaduje ošetrovanie alebo starostlivosť poistenca,
c) zamestnankyňa preradená na inú prácu na účely vyrovnávacej dávky.
(5) Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu sa vykonáva na pracovisku ošetrujúceho lekára. V odôvodnených prípadoch sa môže vykonať na inom mieste určenom dohodou medzi posudkovým lekárom a ošetrujúcim lekárom.
(6) Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu sa vykonáva v lehotách určených posudkovým lekárom.
§ 155
Kontrola dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca
(1) Dodržiavanie liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca, ktorý určil ošetrujúci lekár, organizuje posudkový lekár a kontroluje určený zamestnanec Sociálnej poisťovne.
(2) Posudkový lekár a určený zamestnanec podľa odseku 1 sú povinní najmä
a) v súčinnosti s ošetrujúcim lekárom vykonávať výber dočasne práceneschopných poistencov, u ktorých sa má uskutočniť kontrola so zreteľom na diagnostické a terapeutické postupy, choroby a úrazy, na dĺžku trvania dočasnej pracovnej neschopnosti a iné závažné skutočnosti,
b) informovať dočasne práceneschopného poistenca o jeho právach a povinnostiach v súvislosti s nemocenskými dávkami a v súvislosti s uznaním dočasnej pracovnej neschopnosti,
c) oznámiť ošetrujúcemu lekárovi porušenie liečebného režimu,
d) preukázať dočasne práceneschopnému poistencovi oprávnenie na vykonanie kontroly.
(3) Kontrola dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca sa môže vykonať na podnet
a) posudkového lekára,
b) ošetrujúceho lekára,
c) zamestnávateľa; kontrola sa vykoná vždy, ak o to požiada predseda súdu alebo vedúci prokurátor,
d) inej fyzickej osoby alebo právnickej osoby.
(4) Kontrola dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca sa vykonáva v byte dočasne práceneschopného poistenca s jeho súhlasom alebo na mieste, kde je predpoklad, že sa dočasne práceneschopný poistenec zdržuje.
(5) Posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky organizuje a určený zamestnanec Sociálnej poisťovne vykonáva kontrolu dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca podľa odsekov 1 až 4 od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti.
§ 156
Zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia
(1) Zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia sú
a) vystavenie potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti,
b) vystavenie potvrdenia o potrebe osobného a celodenného ošetrovania alebo potrebe a poskytovaní osobnej a celodennej starostlivosti,
c) vystavenie potvrdenia o potrebe preradenia na inú prácu,
d) vystavenie potvrdenia o očakávanom dni pôrodu,
e) vystavenie potvrdenia o skončení tehotenstva,
f) vystavenie bodového ohodnotenia pracovného úrazu alebo choroby z povolania na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia,
g) vystavenie nálezu o zdravotnom stave na písomné vyžiadanie posudkového lekára,
h) zdravotná starostlivosť poskytnutá na písomné vyžiadanie posudkového lekára,
i) vystavenie tlačiva „Hlásenie o úraze“ a tlačiva „Hlásenie choroby z povolania“,
j) vystavenie preukazu o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti.
(2) Úhrada zdravotných výkonov uvedených v odseku 1 sa vykonáva podľa osobitného predpisu. 88)
(3) Sociálna poisťovňa uhrádza zdravotné výkony priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti.
87) Zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 277/1994 Z.z. v znení neskorších predpisov.
Zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 98/1995 Z.z. v znení neskorších predpisov.
88) § 4a ods. 2 písm. c) prvý bod a § 11 ods. 1 zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 18/1996 Z.z. o cenách v znení neskorších predpisov.
§ 2 ods. 2 zákona č. 576/2004 Z.z.
Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 776/2004 Z.z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov v znení neskorších predpisov.
