PRÍL.3e Vzor lekárskeho posudku o uznaní choroby z povolania a ohrozenia chorobou z povolania

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti:            Evidenčné číslo posudku:
Názov:
Sídlo:
IČO:
 
                                  LEKÁRSKY POSUDOK
            o uznaní choroby z povolania a ohrozenia chorobou z povolania
 
Údaje o posudzovanej osobe:
Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Trvalé bydlisko:
Pracovisko: 
Profesia - pracovné zaradenie:
 
Údaje o zamestnávateľovi:
a) ak ide o právnickú osobu *)
Obchodné meno a právna forma:  
Sídlo: 
b) ak ide o fyzickú osobu - podnikateľa *)
Meno a priezvisko:
Miesto podnikania: 
 
Číslo a názov choroby z povolania zo zoznamu chorôb z povolania:
 
Odôvodnenie:
 
Záver:         
a) Choroba z povolania  uznaná *)
b) Ohrozenie chorobou z povolania  uznané *)
c) Choroba z povolania neuznaná *)
d) Ohrozenie chorobou z povolania  neuznané *)
 
 
                                ...............................................
                                 odtlačok pečiatky špecializovaného pracoviska 
                                s uvedením špecializácie lekára a podpis lekára
 
Dátum:
 
*) nehodiace sa prečiarknite.