Príl.3c Vzory lekárskych posudkov o zdravotnej spôsobilosti na prácu

PRÍL.3c
Vzory lekárskych posudkov o zdravotnej spôsobilosti na prácu
A. Vzor lekárskeho posudku o zdravotnej spôsobilosti zamestnanca na prácu
Pracovná zdravotná služba: *)
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti: *)           Evidenčné číslo posudku:
Názov:
Sídlo:
IČO:
 
                              LEKÁRSKY POSUDOK
                    o zdravotnej spôsobilosti na prácu
 
Údaje o zamestnávateľovi:
a) ak ide o právnickú osobu *)
Obchodné meno a právna forma:  
Sídlo: 
b) ak ide o fyzickú osobu - podnikateľa *)
Meno a priezvisko:
Miesto podnikania:
 
Údaje o zamestnancovi:
Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Bydlisko:
Osobné číslo: *)
Pracovisko: 
Profesia - pracovné zaradenie - posudzovaná práca:
Faktory práce a pracovného prostredia:
Kategória práce 1) pre  jednotlivé faktory práce a pracovného prostredia:
Práca podľa osobitných predpisov: *)
 
Záver:
 
a) Spôsobilý na výkon posudzovanej práce *) 
 
b) Spôsobilý na výkon posudzovanej práce s dočasným obmedzením *) 
 
   ...........................................................................
    (uviesť pracovné operácie, ktoré nemôže vykonávať a časové obmedzenie)
 
c) Spôsobilý na výkon posudzovanej práce s trvalým obmedzením *)
 
   ...........................................................................
    (uviesť pracovné operácie, ktoré nemôže vykonávať)
 
d) Dočasne nespôsobilý na výkon posudzovanej práce *)
 
   ...........................................................................
    (uviesť časové obmedzenie)
 
e) Dlhodobo nespôsobilý na výkon posudzovanej práce *)
 
 
                           ...................................................
                            odtlačok pečiatky s uvedením špecializácie lekára 
                           a podpis lekára vykonávajúceho lekársku preventívnu 
                                        prehliadku vo vzťahu k práci
 
Dátum:
 
*) nehodiace sa prečiarknite.
 
----------------------
 
1) § 31 ods. 1 až 5 zákona č. 355/2007 Z.z. o ochrane, podpore a rozvoji
   verejného zdravia a o zmene a doplnení  niektorých  zákonov v znení
   neskorších predpisov. 
B. Vzor lekárskeho posudku o zdravotnej spôsobilosti na prácu fyzickej osoby
– podnikateľa, ktorá nezamestnáva iné fyzické osoby
Pracovná zdravotná služba: *)
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti: *)           Evidenčné číslo posudku:
Názov:
Sídlo:
IČO:
 
                                  LEKÁRSKY POSUDOK 
                         o zdravotnej spôsobilosti na prácu
 
Údaje o fyzickej osobe - podnikateľovi, ktorá nezamestnáva iné fyzické osoby:
Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Miesto podnikania:
Pracovisko: 
Profesia - pracovné zaradenie - posudzovaná práca:
Faktory práce a pracovného prostredia:
Kategória práce 1) pre  jednotlivé faktory práce a pracovného prostredia:
Práca podľa osobitných predpisov: *)
 
Záver:
 
a) Spôsobilý na výkon posudzovanej práce *)
 
b) Spôsobilý na výkon posudzovanej práce s dočasným obmedzením *) 
 
   ...........................................................................
 
   (uviesť pracovné operácie, ktoré nemôže vykonávať a časové obmedzenie)
 
c) Spôsobilý na výkon posudzovanej práce s trvalým obmedzením *)
 
   ...........................................................................
   (uviesť pracovné operácie, ktoré nemôže vykonávať)
 
d) Dočasne nespôsobilý na výkon posudzovanej práce *)
 
   ...........................................................................
 
      (uviesť časové obmedzenie)
 
e) Dlhodobo nespôsobilý na výkon posudzovanej práce*)
 
 
                  ....................................................
                    odtlačok pečiatky s uvedením špecializácie lekára 
                   a podpis lekára vykonávajúceho lekársku preventívnu
                               prehliadku vo vzťahu k práci
 
Dátum:      
 
*) nehodiace sa prečiarknite.
 
----------------------
 
1) § 31 ods. 1 až 5 zákona č. 355/2007 Z.z. o ochrane, podpore a rozvoji
   verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení
   neskorších predpisov.